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    心悦辽宁麻将官网:男子突然胸痛,我一夜未眠,怕他突然猝死,直到第二天才真相大白!

    2019/12/25 作者:李鸿政   来源:听李医生说 我要评论1
    Tags:

    心内科值班。那天晚上,急诊收上来一个病人,45岁中年男子,胸痛。

    病人还没到,我就接到了上级医生的电话,说这个胸痛的病人是他的朋友,1个多星期前因为心律失常(室上性心动过速)在外院做了射频消融术。要我好好看看,有什么问题随时电话通知他。

    射频消融术,简单来说,就是用一种低电压高频电能,对准病变的心肌细胞组织,烫!烫到病变细胞变性坏死,从而根治心律失常的一种方法。

    胸痛!

    又是胸痛病人!

    心内科、急诊科最警惕的病人就是胸痛病人。因为胸痛的疾病太多了,而且有那么几个胸痛的病因,一旦误诊,不及时处理,病人可能一命呜呼!血的教训太多。

    我说好的,我会好好看看,有问题我再请示您。

    没几分钟,病人就上来了。跟他一起来的,还有他的妻子。

    第一眼看到这个病人,给我的印象就是,他真的很痛。

    但见他右手捂着胸口,眉头紧皱,跟妻子一前一后走进病房。我赶紧迎了上去,核对了他的身份,然后问他哪里不舒服。

    他指着胸口,说很痛。眉头几乎拧成一团了。他妻子站在旁边,也是一脸紧张。

    我见他手里拿着资料袋,问他是不是在急诊做的检查报告。他说是的,然后递给我看。

    我把他们带到办公室,然后仔细阅读了急诊科做的检查。

    胸痛的病人,尤其是这个年纪的男性病人,必须第一步先排除急性心肌梗死可能!这是头号狠毒杀手,必须立即排除。如果没及时诊断,患者随时可能因为坏死的心肌过多而导致心源性休克,或者发生恶性心律失常(比如室颤),瞬间可毙命。

    所以我首先看到了心电图,还有抽血查的肌钙蛋白,幸亏,两者都是正常的。这两样东西都是诊断心肌梗死的最关键检查。如果它们都是正常的,那么心肌梗死的可能性就不大了。

    只是不大而已,不代表就可以排除了,因为很有可能暂时性的心电图、肌钙蛋白正常,有可能等下就不正常了,所以要动态观察,及时复查。

    所以我让规培医生小陈帮忙做做了一个心电图,还好,仍然是正常的。

    你这个胸痛是什么感觉?我边看报告,边问他。是像石头压在胸口那样的闷痛,还是像刀割那样的疼痛。

    典型的心肌梗死是压榨样胸痛,像有石头或者大象踩在胸口那种感觉。

    他稍微想了想,说都不是很像,没办法描述,就是很痛。他仍然有痛苦表情,但我观察到了,他是一阵一阵的疼痛。

    目前看起来不像急性心肌梗死,我说。暂时不要太紧张,不是心梗就好。我安慰他。

    排除了心梗,接下来要排除第二号凶狠疾病,那就是主动脉夹层。

    主动脉夹层,就是说患者的主动脉(比如胸腹主动脉)撕裂了,正常的主动脉应该像一根水管,血液在水管里面畅通无阻流动,一旦水管内壁生锈了,水流会冲击这个锈口,形成一个假腔,当血压过高时,分分钟可能冲破血管,造成动脉破裂,发生出血,而失血性休克,死亡。

    这是个很复杂的疾病。

    主动脉夹层的病人,有可能会左右两臂血压不对称,差距很大,本身人体左右臂量血压就不大一样,但差距不大,如果两者差距很大,比如超过40mmHg,那就要高度怀疑有主动脉夹层可能。当然,如果是腹主动脉撕裂,那么两侧手臂量的血压还是差不多的。所以不能单纯的认为血压相等就没有主动脉夹层。

    于是我给他分别量了左右两边的血压,显示差不多。

    我还不放心,问他,你的胸痛有没有放射到后背,是不是像撕裂一样疼痛(教科书是这样描述主动脉夹层的疼痛的)。

    他说并没有。这让我有点失望,又有点高兴。高兴的可能不是主动脉夹层,失望的是我仍然不知道什么原因导致的胸痛。

    真正能确定或者排除主动脉夹层这个病,只有做胸部CT增强扫描。但目前来看不大像,所以暂时不需要着急去做,我想。

    排除了这两个致命疾病,我稍微安心了一点。

    接下来要考虑另外一个会致命的胸痛病因,必须排除。那就是肺栓塞。

    当下肢有血栓形成,并且这个血栓脱落后随着静脉流到肺动脉时,会导致肺动脉阻塞,阻断了血流,那么后面的肺血管会缺血,从而产生胸痛。部分患者会伴随有咯血,呼吸困难。

    这个病人没有长期卧床、外科手术史,下肢也不肿不痛,不像有下肢血栓形成可能。心电图没有异常,而且我看了急诊做了心脏彩超,也是没有问题的。如果真的是肺栓塞,那么右心室很难把血液泵入肺动脉,会导致右心室压力迅速增高,这些都可以从心脏彩超里面看到的。

    然后并没有,所以,肺栓塞的可能性也不大。

    经过简单询问病史、查体,和阅读急诊科做了检查,我初步排除了上述三个可能会致命的胸痛病因,我的心已经放了一大半。

    还有一个疾病,如果误诊也是会死人的,必须排除。我暗自嘀咕。

    那就是气胸,尤其是张力性气胸。

    气胸就是肺破裂了,有可能气体会积聚在胸腔内,外界的气体想再进来就很难了,患者会有胸痛,会有呼吸困难。

    要想鉴别气胸,很简单,只要我用听诊器仔细听听双肺就行了,如果有一边肺听诊呼吸音很弱,或者听不到,那就可能是气胸了(当然也可能是胸水),而如果我再用手指敲敲胸膛,如果听声音跟敲空瓶子一样那样有回声,那就是气胸,如果听起来很饱满、很实,那就是胸水。

    道理很简单。做起来也简单。

    我几乎徒手就能证明,他没有气胸!因为双肺呼吸音是对称的。当然,最关键的是,急诊科还拍摄了胸片,胸片没看到气胸,哈哈。

    我内心已经非常平缓了,很放松了。

    常见的会导致病人迅速致死的4大胸痛病因,我都基本排除。这时候患者胸口再痛,也不大可能是致命性疾病,我有充分的时间慢慢考虑、琢磨、处理。

    问题是,虽然我排除了这些疾病,但是我仍然不知道他为什么会胸痛。

    什么时候开始痛的,我问他。

    今天晚饭后就开始痛了,很剧烈,还有,李医生,我是深呼吸的时候更痛,而且想坐起来的时候更痛,翻身也痛。他望着我,嘴唇微微颤抖,显然非常紧张。

    我安慰他说,不用紧张的,现在不像是心梗等等致命性疾病,有些疾病虽然痛,但是不致命,我们等下做个检查再看看。

    他点了点头,又说,刚刚进来办公室的时候,我一转身,扭动身子时,痛的更厉害了,都直不起腰。

    深呼吸会更痛?我似乎有点头绪了。人的胸腔是有两层胸膜的,呼吸的时候胸膜会起伏,如果胸膜有炎症,那么会有胸痛,而深呼吸时两层胸膜会产生明显的摩擦,导致胸痛更加明显。

    难道患者是胸膜炎??

    可是刚刚听诊双肺时,根本没有听到明显的胸膜摩擦音??!我有点怀疑了,让病人撩起衣服,再细致听了一遍双肺,依然没有听到两层胸膜的摩擦声音,那种声音沙沙作响,如果真有,是很容易听到的。

    但是并没有。所以,不像胸膜炎。

    那会是什么疾病导致的胸痛呢?该不会是有肋骨、软组织、皮肤方面的问题吧,比如带状疱疹?这个皮肤病会引起剧烈的胸痛啊。虽然不致命,但是会很痛。

    我仔细看了患者的胸部皮肤,没有看到疱疹样皮肤改变。

    这时候患者老婆开口了,说几年前他弟弟啊,也是晚餐后突然说胸痛,后来.....她说到一半就停止了,没说下去。

    我抬头一看,才知道是病人给他使了个眼色,所以她没再说下去。

    怎么,有事不能让医生知道么?我故作轻松,问他们。

    病人稍微迟疑了一下,最终还是决定告诉我,3年前,他弟弟也是晚饭后,突然大喊一声,说胸痛,然后就晕倒了,等到120车来到时,已经死亡了。

    他说的声音很低沉,很明显能感受到他不愿意提起这件伤心事。

    但这个消息,对我来说如晴天霹雳??!或者说当头一棒??!

    患者的弟弟,胸痛,迅速死亡,那么原因最可能就是我上述分析的几种。完全可能是主动脉夹层,动脉一下子破裂,大量内出血,根本没时间抢救,所以病人很快就会休克死亡。

    既然弟弟有这个病,那么哥哥完全也可能有?。?!因为主动脉夹层的发病有一定的遗传因素。

    我再也无法淡定了。

    我仿佛看到患者此时就倒下在我的跟前,我却束手无策。

    这样吧,我联系CT室,我们现在必须做一个CT检查,而且要打造影剂,做增强扫描。我跟他们说,说的时候我尽量缓和语气,以免吓到他们。尽管此时我自己内心已经千万头草泥马奔过。

    要想彻底排除或诊断主动脉夹层,只有做CT增强,别的都是不靠谱的。

    患者将信将疑,但还是同意去做检查了。我电话给CT室,安排急诊做检查。

    就在他们去检查时,我电话给上级医生,说我让他做个CT增强,看看情况。同时说了我的想法。上级医生也同意我的做法??辞榭鲈偎?。

    半个小时后,他们回来了。因为是急诊做的,报告也出来了。

    结果显示,没有主动脉夹层,没有肺栓塞,没有气胸!

    我长呼了一口气,幸亏没有。

    但同时疑惑又来了,如果不是这些疾病,那会是什么呢,百思不得其解。

    这时候患者又说,刚刚出门转身时,胸痛又加剧了,现在好了些。

    就在患者三翻四次“提醒”我后,我才猛然醒悟,患者该不会是心包炎吧。

    心包炎,就是心包的炎症。人的心脏是有一层外衣的,那就是心包,包住心脏。当这个心包有炎症时,会有液体渗出,那么心脏跳动时,心包也会跟随跳动,一旦心包两层膜摩擦,那么疼痛再说难免。

    而如果深呼吸或者转身时,也可能加剧两层膜的摩擦,导致疼痛加剧!

    这是完全可以解释患者的病情的。

    更关键的是,患者1个星期前做了射频消融术,这个手术的并发症之一,就是可能损伤正常的心肌组织,甚至如果热能过头了,完全可以损伤心包组织,或者其他组织。一旦心包组织有损伤,完全可以有炎症。

    有炎症,就会有疼痛。这是再简单不过的道理了。

    急性心包炎最典型的特征是什么?跟胸膜炎一样,听诊心脏的时候,可以听到有心包摩擦音。

    问题是,我反复再三确认,都没有听到心包摩擦音。而且,急诊科做的心脏彩超,也没有看到心包积液、渗出。

    所以,心包炎的诊断,也不能解释所有情况。

    那患者到底会是什么原因导致胸痛呢。

    我看了看时间,已经凌晨2点多了。

    患者已经住入病房,上了心电监护,血压、心率还是稳定的。

    一时之间,想不到任何病因能引起患者胸痛。但最起码排除了最致命的几种病因,我起码可以睡得着了今晚,我安慰自己。

    我暗自嘀咕了一句,估计还是心包或者胸膜的炎症可能性大。

    于是开了医嘱,用了一个解热消炎镇痛药,布洛芬。

    希望它会有效吧,不管是哪里的炎症(除非细菌感染),布洛芬都能抗炎、镇痛,起码能缓和一下。

    跟患者再聊了两句,他说只要不动,好好躺着,就没那么痛。

    我安慰他几句,实在困了,忙了一天,于是我也去睡了。

    天还没亮,6点多,护士就急忙叫我起来了,另外一个病人抢救。我赶紧披了白大褂就冲出去了。一直搞到将近8点。才匆匆忙忙回来办公室交班。

    交班的时候,我跟大家汇报了这个胸痛病人的情况,说胸痛原因不明??悸鞘切陌?,但是没有证据,暂时给了布洛芬处理。

    交完班后,那个需要抢救的病人又不稳定了,我没歇上一口气,又处理他去了。后来主任找到我,笑着说,小李,你过来看看9床(那个胸痛病人)。

    我以为9床干嘛了,赶紧跟了过去,这边留给其他医生处理。

    当我去到9床边时,患者已经坐起来了,看样子非常舒服,一点也不痛苦,跟昨晚判若两人。

    不痛了?我问他。

    他笑了笑,说昨晚吃了你给的药,下半夜就不痛了,睡了个好觉。

    我有点讶异。

    主任笑了,说你再听听患者的心脏,现在的心包摩擦音已经明显到不能再明显了。

    我赶紧抡起听诊器,贴近患者胸膛,一听,沙....沙.....沙.....,还真的是啊,真的是摩擦音啊,奇怪了,昨晚是没有的啊,怎么现在这么明显。我惊讶地嘀咕着。

    主任说,刚刚我已经请心脏彩超的同时再看了,这次看到了有少许心包积液了。所以,患者诊断心包炎是正确的,你的处理也是正确的。

    我还在纳闷。

    主任就说,昨晚之所以听不到摩擦音,我猜测是当时渗出还很少,不足以引起搔刮,所以摩擦音听不到。但是今早的渗出会多了些了,摩擦也就更明显了,所以摩擦音就更多了。如果等下渗出再加多,两层心包膜彻底分开后,又会没有心包摩擦音了,你信么?主任哈哈一笑。

    我终于理解了,猛点头,挠头笑了,信!

    主任说,给你一个任务,今天务必保证我们科所有的进修生、规培生、实习生都来听听这个病人的心包摩擦音,现在已经很少这么典型的了。

    病人最后康复出院了。



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    飛歌

    学习了很有用不错

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    2020/1/2 8:51:45 回复

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