• 冠军教头刘国梁近照曝光:参加综艺节目推广国球 2019-09-12
  • “袋鼠军团”宣称有秘密武器 老将新秀谁更耀眼? 2019-09-12
  • 南昌PM2.5浓度写进目标责任书 切实防治大气污染 2019-09-10
  • 【家国网聚·网络旺年】“春节留守”是一道温馨风景 2019-09-10
  • 柴达木盆地生态保护与治理规划出台 欲提高生物多样性保护 2019-09-06
  • órgo legislativo nacional da China encerra sesso anual 2019-09-06
  • 【我奋斗 我幸福】古丽娜:“最美康复师”的执着追求 2019-09-06
  • 长沙全面推进公路非现场执法试点 2019-09-03
  • 董卿李思思朱迅 春晚女主持衣品大PK 2019-08-30
  • 寻找世界杯上的西安面孔:央视名嘴刘嘉远 2019-08-30
  • 借“谈心”暗示罪犯行贿!“80后”监狱指导员沦为阶下囚 2019-08-27
  • 石泉男子独自养大两闺女 照料瘫痪老爸18年 2019-08-27
  • 星际穿越,去看中国航天员的太空自拍 2019-08-25
  • 王汝恒今日大婚 丁彦雨航调侃:终于嫁出去了 2019-08-20
  • 候选企业:中远海运能源运输股份有限公司 2019-08-18
  • 加载中........
    ×

    辽宁麻将入门:直肠癌化疗后并发血管麻痹综合征一例

    2019-7-27 作者:竺易君 白元 韩一平   来源:中国心血管杂志 我要评论0

    1 临床资料

    患者女性,73 岁,因“化疗后恶心、呕吐、少尿 20 d,发作性意识丧失 5 d”于 2017 年 3 月 20 日收入心血管内科。 2016 年 10 月,患者因粪便隐血阳性,行肠镜活检病理确诊“直肠中 ~ 低分化腺癌”后行直肠癌根治术。术后于 2017 年 2 月 6 日启动 XELOX 方案化疗( 奥沙利铂 130 mg /m2,d1 +卡培他滨 850 ~ 1 250 mg /m2,每日 2 次,d1 ~ 14,每 3 周重复1 次为 1 个疗程) 。2017 年 2 月 27 日,患者第 2 次应用奥沙利铂后出现恶心、呕吐伴尿量进行性减少。3 月 5 日因 24 h无尿就诊当地社区医院,血液生化提示肾功能受损: 肌酐 344 μmol/L,肾小球滤过率57. 4 ml /min。当地社区医院治疗无效后于 3 月 8 日以“急性肾损伤”转至我院肾内科。入院时复查肾功能: 血肌酐 405 μmol /L,肾小球滤过率13. 2 ml /min,尿素氮40. 6 mmol /L,胱抑素 C 3. 43 mg /L。经积极补液( 24 h补液量为 2 500 ml) 、抑酸止吐、改善肾脏微循环、清除氧自由基等治疗 7 d 后,患者肾小球滤过率逐步恢复,肌酐、尿素氮进行性下降,尿量恢复至 2 600 ml /24 h。3 月 15 日上午11 时患者无诱因突发意识不清,大汗淋漓、呼之不应,血压进行性下降至 60 /30 mmHg,心率 120 次/min,节律齐,血糖、电解质、心肌损伤标记物及神经系统查体均阴性。立即予以去甲肾上腺素静推,多巴胺持续静脉泵入升压,血压可维持在 120 /70 mmHg 左 右。2 h 后患者血压再次下降至49 /26 mmHg,增加多巴胺剂量。因患者仍多次发生严重低血压,在维持原晶体补液量同时积极输注血浆、白蛋白并联合应 用 去 甲 肾 上 腺 素 及 间 羟 胺,血压尚可维持在140 /70 mmHg左右,但波动频繁,多次出现严重的低血压昏迷,遂以“顽固性低血压”转入心血管内科进一步治疗。既往患者甲状腺功能减退病史 5 年,长期服用优甲乐 50 μg /d。出生于原籍,否认血吸虫、疫水、疫区接触史。长期从事文职工作,目前已退休,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒史,否认食物、药物过敏史。否认家族性、遗传性和精神性疾病史。体格检查: 体温: 36. 8℃,脉搏: 118 次/min,呼 吸: 20 次/min,血压: 134 /70 mmHg( 血管活性药物维持下) ,SpO2 : 99% 。手足皮肤温暖,脉搏搏动有力,双肺叩诊清音,呼吸规整,听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率 118 次/min,律 齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,右下腹可见结肠造瘘口。双下肢肌力 3 级,神经查体阴性。实验室检查,血常规: 白细胞计数 4. 56 × 109 /L,红细胞计数 2. 18 × 109 /L,血红蛋白 69 g /L; 肝肾功能: 总蛋白 57 g /L,白蛋白34 g /L,谷氨酸转氨酶 27 U/L,门冬氨酸氨基转氨酶40 U/L,尿素氮 8. 3 mmol /L,肌酐 81 μmol /L,肾小球滤过率63. 7 ml /min; 甲 状 腺 功 能: T3 0. 9 nmol /L ( 参 考 值: 1. 3 ~ 3. 1 nmol /L) ,TSH 2. 24 mIU/L( 参考值: 0. 27 ~ 4. 2 mIU/L) ;心肌酶谱、皮质醇、促肾上腺皮质激素、自身免疫指标检查未见异常; 超声心动图示心脏各房室大小正常,左室顺应性下降,左室收缩功能正常; 床旁心电图示窦性心动过速; 床旁胸部 X 线片、头颅磁共振成像未见异常。治疗措施: 患者入心血管内科后给予吸氧、心电监护、监测尿量、监测 24 h 有创动脉血压( ABP,图 1) 。经全科疑难病例讨论后诊断为血管麻痹综合征所致顽固性低血压,遂调整治疗方案如下: ( 1) 进一步补液扩容; ( 2) 多药联合升压; ( 3) 改善循环血管张力: 给予泼尼松 /盐酸异丙嗪等; ( 4) 对症支持治疗?;颊哐蛊轿?,最终以小剂量激素及盐酸米多君片维持,23 d 后病情平稳出院。



    2 讨论

    血管麻痹综合征( vasoplegic syndrome,VS) 又称血管扩张性休克,是一组以顽固性低血压和高排低阻性休克为特征,血管收缩与舒张调节功能受损的循环紊乱综合征。 VS 通常并发于重症感染性休克、严重创伤及外科手术后,尤以心脏外科体外循环术后报道居多。目前 VS 公认的诊断标准尚 无 统 一 定 论,现今国内常用的诊断标准一般如下[5]: ( 1) 严重的低血压,平均动脉压( mean arterial pressure, MAP) < 70 mmHg; ( 2) 心脏指数( cardiac index,CI) 正?;蛏?,往往≥2. 5 L·min - 1 ·m - 2; ( 3) 外周阻力指数( systemic vascular resistance index,SVRI) < 1 400 dyn·s·cm - 5,肢端毛细血管充盈可,氧饱和度正常; ( 4) 补液扩容对改善血流动力学状况无明显帮助; ( 5) 较长时间大剂量应用升压药物症状纠正困难; ( 6) 除外其他并发症。此外,国外部分学者指出,运用大剂量升压药才能维持血压在一定值的状况也被认为是血 管 麻 痹[6],如去甲肾上腺素 ≥0. 15 μg · kg - 1 · min - 1,多 巴 胺 ≥ 10μg · kg - 1 · min - 1 或 血 管 升 压 素(vasopressin,VP) > 4 U/h。从本例患者创动脉血压监测中不难发现,在充分补液扩容及大剂量、多种升压药物联合应用下,其血压虽可维持在 150 /90 mmHg 左右,但极不稳定。更换及尝试减量部分升压药物时,血压便不能维持,多次发生严重的低血压,且 MAP 均小于 70 mmHg,符合顽固性低血压临床表现。体格检查及实验室检查提示患者四肢末端皮肤湿暖、肤色潮红、脉搏快速有力,尿量正常,脉氧饱和度正常,符合高排低阻性休克表现,故诊断为 VS。

    血管麻痹综合征一经确诊,应当早期、长时间地应用肾上腺素或去甲肾上腺素直至症状消失。目前对于 VS 的治疗经验大多来自心脏外科手术后,Nygren 等的研究报道,对 VS 的患者早期使用大剂量去甲肾上腺素,并使 MAP 维持在75 mmHg 时,肾氧供和肾小球滤过率均较 MAP 在 60 mmHg时有所提高。对于存在儿茶酚胺抵抗严重的患者,单独使用去甲 肾 上 腺 素 效 果 不 佳,可采用联合用药 策 略。Comes 等报道,对体外循环术后及非体外循环冠状动脉旁路移植术后发生 VS 的患者使用去甲肾上腺素剂量达 0. 12 ~ 5. 00 μg·kg - 1·min - 1,治疗时间窗在8 ~ 144 h,均取得了良好效果??杉杂?VS 患者升压药物的治疗并无固定的推荐剂量或规律可循。本例患者在发生顽固性低血压后,立即予以去甲肾上腺素剂量达 0. 9 μg·kg - 1·min - 1,共使用15 d,因存在儿茶酚胺抵抗,联用的多巴胺及间羟胺等血管收缩药物也分别持续了 7 和 10 d。而近年来,越来越多的文献报道 VP及亚甲蓝在治疗 VS 中治疗地位不断上升,尤其在儿茶酚胺抵抗的患者中应用可显著减少去甲肾上腺素的用量及持续时间。但两者使用剂量、疗效和安全性仍存在临床争议,需要更多临床试验加以证实。总之,早发现、早诊断、早期大剂量运用去甲肾上腺素是挽救 VS 患者生命的关键。目前对于 VS 的治疗方法仍仅属于血流动力学支持,但随着认识和研究的深入,相信终将找到一种切实可行的治疗手段,提高临床救治率。

    原始出处:

    竺易君,白元,韩一平.直肠癌化疗后并发血管麻痹综合征一例并文献复习[J].中国心血管杂志,2018,23(06):507-509.



    小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

    只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

    辽宁麻将游戏下载
  • 冠军教头刘国梁近照曝光:参加综艺节目推广国球 2019-09-12
  • “袋鼠军团”宣称有秘密武器 老将新秀谁更耀眼? 2019-09-12
  • 南昌PM2.5浓度写进目标责任书 切实防治大气污染 2019-09-10
  • 【家国网聚·网络旺年】“春节留守”是一道温馨风景 2019-09-10
  • 柴达木盆地生态保护与治理规划出台 欲提高生物多样性保护 2019-09-06
  • órgo legislativo nacional da China encerra sesso anual 2019-09-06
  • 【我奋斗 我幸福】古丽娜:“最美康复师”的执着追求 2019-09-06
  • 长沙全面推进公路非现场执法试点 2019-09-03
  • 董卿李思思朱迅 春晚女主持衣品大PK 2019-08-30
  • 寻找世界杯上的西安面孔:央视名嘴刘嘉远 2019-08-30
  • 借“谈心”暗示罪犯行贿!“80后”监狱指导员沦为阶下囚 2019-08-27
  • 石泉男子独自养大两闺女 照料瘫痪老爸18年 2019-08-27
  • 星际穿越,去看中国航天员的太空自拍 2019-08-25
  • 王汝恒今日大婚 丁彦雨航调侃:终于嫁出去了 2019-08-20
  • 候选企业:中远海运能源运输股份有限公司 2019-08-18